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膽囊切除術(shù)后繼發(fā)性膽總管結(jié)石多見于膽總管結(jié)石殘留遺漏或膽囊結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石掉入膽總管形成。目前膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者的主要zhi療手段為ERCP或外科腹腔鏡手術(shù)。既往研究表明,ERCP與腹腔鏡手術(shù)取石效果相當(dāng)。由于受既往腹腔手術(shù)史的影響,腹腔粘連情況使腹腔鏡操作難度明顯增大,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。ERCP不易受腹腔手術(shù)術(shù)后粘連情況的影響,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快。本研究患者ERCP手術(shù)時(shí)間(98±60)min,術(shù)后住院時(shí)間2~18d,中位住院時(shí)間5d,手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,患者耐受性好。內(nèi)鏡下ru頭大球囊擴(kuò)張術(shù)可將球囊擴(kuò)張至 12 ~ 15mm,擴(kuò)張膽管的狹窄段,易將結(jié)石取出。青海取石球囊臨床意義
球囊擴(kuò)張導(dǎo)管一次性擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL 氵臺(tái)療腎結(jié)石是有效和安全的。用X—ForceTMN30腎造瘺球囊擴(kuò)張導(dǎo)管一次性擴(kuò)張建立皮腎通道過(guò)程中出血量較少。Davidoff等發(fā)現(xiàn),與Amplatz擴(kuò)張器擴(kuò)張相比,球囊一次性擴(kuò)張能減少腎實(shí)質(zhì)損傷,能減少腎實(shí)質(zhì)出血量,且能避免在擴(kuò)張過(guò)程中腎臟向內(nèi)側(cè)移動(dòng)。但是由于通道建立較大(F24),術(shù)后需要留置與之匹配的腎造瘺管。由于鏡鞘不能穿過(guò)雙腔腎造瘺管我院使用一次性胃管(F18~22)剪除尾端代替腎造瘺管,置入后縫線固定。效果良好。新疆取石球囊型號(hào)直徑PTPBD是PTCDzhi療的延伸,此方法經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺后順膽道走行推石,與EPBD及EST的入路不同,取石方式不同。
PTBD途徑取石需注意以下幾個(gè)方面:(1)病例的選擇是關(guān)鍵,合并有嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙以及嚴(yán)重臟器功能障礙的患者不宜采用該種方式;超過(guò)15mm的膽總管結(jié)石取石需慎重;過(guò)于肥胖的患者以及不能配合穿刺的患者需慎重。(2)本組兩例患者合并有肝內(nèi)結(jié)石,穿刺路徑非常重要,必須選擇結(jié)石相關(guān)的肝內(nèi)導(dǎo)管穿刺,可以將肝內(nèi)以及膽總管結(jié)石一并取出。(3)處理泥沙樣結(jié)石,手推造影劑需輕柔,否則結(jié)石有可能進(jìn)入到肝內(nèi)膽管造成不能取凈。(4)有文獻(xiàn)報(bào)道若有多個(gè)結(jié)石采用球囊逐個(gè)推出,不宜試一并推出,以免結(jié)石碎屑阻塞胰管誘發(fā)胰腺炎。(5)為減少患者的痛苦,建議球囊擴(kuò)張時(shí)及時(shí)取石,在無(wú)痛狀態(tài)下完成。
膽總管結(jié)石的zhi療多為經(jīng)腹膽總管探查取石、腹腔鏡膽總管切開取石或ERCP取石,腹腔鏡膽囊切除術(shù)則是膽囊結(jié)石的shou選手術(shù)方法。在臨床工作中,因?yàn)閾?dān)憂膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管再次繼發(fā)膽總管結(jié)石,甚至誘發(fā)膽源性胰腺炎,極大部分膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者都希望在處理膽總管結(jié)石的同時(shí)一并處理膽囊結(jié)石。而膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的zhi療方法由蕞初的開腹手術(shù),已發(fā)展至目前的多樣化zhi療方式,如今其zhi療主要有以下3種手術(shù)方式:開腹膽囊切除+膽道探查術(shù);ERCP(內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)膽管取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC);腹腔鏡下膽囊切除+膽道探查術(shù)。取石球囊不能只局限于清理膽道碎石等,應(yīng)搭配各種器械,提高了ercp診療膽總管結(jié)石的成功率和安全性。
取石球囊和取石網(wǎng)籃用于經(jīng)ERCP氵臺(tái)療膽總管結(jié)石患者中均能獲得良好的氵臺(tái)療效果,且并發(fā)癥較少,取石網(wǎng)籃的成功率較高,取石球囊更快捷,可根據(jù)患者情況選擇合適的氵臺(tái)療方法。目前膽總管結(jié)石經(jīng)ERCP取石方法主要是通過(guò)球囊取石或網(wǎng)籃取石。部分患者結(jié)石處理需兩種方法聯(lián)合使用才能達(dá)到氵臺(tái)療目的。國(guó)外對(duì)于優(yōu)先球囊或網(wǎng)籃取石沒有統(tǒng)一規(guī)定,如歐洲及日本優(yōu)先球囊,美國(guó)優(yōu)先網(wǎng)籃。目前,我國(guó)在優(yōu)先球囊或網(wǎng)籃在ERCP氵臺(tái)療的指南尚未明確規(guī)定。本研究發(fā)現(xiàn),取石球囊取石需要時(shí)間短于取石網(wǎng)籃,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因考慮以下:首先操作上網(wǎng)籃進(jìn)入膽管時(shí)因十二指腸鏡與膽管走形有一定角度呈銳角,如果孚乚頭切開較小,網(wǎng)籃相對(duì)進(jìn)入膽道困難,耗時(shí)較長(zhǎng)。相反取石球囊因循導(dǎo)絲容易進(jìn)入膽道。其次網(wǎng)籃取石抓取結(jié)石相對(duì)較復(fù)雜,因膽管角度或結(jié)石在膽總管下段以及結(jié)石過(guò)大過(guò)小都可造成不易抓取。取石球囊在結(jié)石上方充盈球囊順勢(shì)取石,操作簡(jiǎn)單。根據(jù)本研究結(jié)果,對(duì)于年齡大、基礎(chǔ)疾病多、不宜過(guò)大切開孚乚頭且結(jié)石較小,操作時(shí)間越短患者安全性越高且并發(fā)癥越少,取石球囊取石是理想選擇。取石球囊用于膽道內(nèi)取石,包括泥沙樣結(jié)石、機(jī)械碎石后殘留在膽管中的殘余結(jié)石。新疆取石球囊型號(hào)直徑
取石球囊如果出現(xiàn)在十二指腸中,需打開兩通閥旋鈕,并縮癟球囊。青海取石球囊臨床意義
取石球囊具有前端軟質(zhì),有一定弧度的設(shè)計(jì)特點(diǎn),在成角明顯病變的內(nèi)鏡直視下進(jìn)行試探性插入過(guò)程中更方便快捷且不易導(dǎo)致穿孔,本研究中無(wú)一病例出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。取石球囊的另一個(gè)作用是可以測(cè)量腸道贅生物狹窄段的長(zhǎng)度,在一部分插入成功但又不明確是否位于腔內(nèi)時(shí),可根據(jù)球囊腔內(nèi)液體的性狀或使用注射器輕抽,若為糞水則可判斷球囊遠(yuǎn)端位于腸腔內(nèi),可很大程度的提高安全性。在非X線進(jìn)行內(nèi)鏡下結(jié)直腸支架置入術(shù)的操作中,雖然可以通過(guò)術(shù)前腹部CT影像資料了解結(jié)直腸肉瘤腫的部位和梗阻程度,但可能因腸道扭曲或腔外壓迫等因素導(dǎo)致所測(cè)狹窄段長(zhǎng)度與實(shí)際有所偏差,并影響支架尺寸的選擇。因此,在內(nèi)鏡操作中,通過(guò)觀察輔助器械取石球囊充盈及放氣前后,鏡身外取石球囊導(dǎo)管兩者之間的距離,并結(jié)合腹部CT影像資料,則能更準(zhǔn)確得出結(jié)直腸贅生物狹窄段長(zhǎng)度,以便選擇長(zhǎng)度合適的結(jié)直腸支架,進(jìn)而提高了在非X線X線下結(jié)直腸支架置入的成功率,此辦法可以彌補(bǔ)在非X線X線無(wú)法進(jìn)行造影明確贅生物狹窄長(zhǎng)度這一不足之處。對(duì)于成角明顯的結(jié)直腸肉瘤腫,通過(guò)控制三腔切開刀手柄使之拉弓、松弓,以及旋轉(zhuǎn)刀頭的辦法,進(jìn)而調(diào)整導(dǎo)絲方向,可以提高插入贅生物狹窄孔或裂隙的成功率。青海取石球囊臨床意義